ワークショップ「２１世紀型科学教育の創造 II」参加申込書  ※10月15日(金)必着
E-mail による参加申込書送信先  メールアドレス：office@sci-edu21.org

・ふりがな：
・氏    名：

・年齢：
・性別：
・住所／連絡先：[自宅][所属先](どちらかを明記してください)
  〒

・ＴＥＬ：
・所属：
・Ｅメールアドレス：
・ワークショップ参加者間の情報交換メーリングリストへの登録：
  (どちらかを選択してください)[する][しない]

・参加(○)または不参加(×)をご記入ください
  11/22(月)午前の部：
           午後の部：
  11/23(火)午前の部：
           午後の部：

・要(○)または不要(×)をご記入ください
  11/22(月)昼  食：
           懇親会：
           宿  泊：
  11/23(火)朝  食：
           昼  食：

・派遣依頼が必要な方は以下にご記入ください
  送 付 先：
  送付期限：      月      日 までに

・お振込みいただく金額をご確認ください    合計              円
  (参考  全て税込み)
  ワークショップ参加費：資料代(集録代を含む)として 3,000円
  別途、宿泊費、食事代等がかかります。全てお申し込みの場合  10,830円
  懇親会費 4,000円  宿泊費 2,300円
  食事代(朝食)450円  (昼食)540円(×２日)

・その他、ご意見、ご希望がございましたらお書きください