21世紀型科学教育の創造2010(最終回) 終了
テーマ:科学コミュニケーションのグランドデザイン
日 時:2010年12月18日(土)〜19日(日)
場 所:東京大学農学部一条ホール/アネックス

参加申込(12月10日(金)締切)

下記のフォームにご記入の上、確認ボタンを押してください。
(ご入力いただいた個人情報は、集録等の郵送・連絡・当日の参考資料に使用させていただきます。)

*の項目は必須です。

氏   名:*
おふりがな:* (全角ひらがなでご記入ください)
年   齢:
性   別:  女
住   所:*
電   話:
所   属:
メールアドレス:*
(半角英数でご記入ください)

■参加する回をお選びください*

12/18(土) ワークショップ午前
  ワークショップ午後
  懇親会 (別途費用3000円、学生の方は2000円)
12/19(日) ワークショップ午前
  ワークショップ午後

■参加したいグループディスカッションを選択してください*


■グループディスカッションにおいて、問題提起したい内容や参加者に聞きたい事項がありましたらお書きください。


■ポスターセッションでの発表について
希望する/ 希望しない


■派遣依頼が必要な方は以下にご記入ください

所属長の役職:
    氏名:
参加者の役職:
    氏名:
送付先   :
送付期限  : までに

■その他、ご意見・ご希望がございましたらお書きください